Infection à CMV en cours de grossesse

Risque de transmission au fœtus

Le risque de transmission du cytomégalovirus (CMV) au fœtus dépend principalement du statut maternel vis-à-vis du virus :

• En cas de primoinfection maternelle, le risque de contamination fœtale est estimé entre 30 et 50 %.
• L’âge gestationnel au moment de la virémie fœtale n’influence pas le taux de transmission, mais il est corrélé à la gravité de l’infection. Les atteintes survenant au cours de la première moitié de la grossesse présentent un pronostic plus sombre.

Symptômes chez le nouveau-né

Environ 20 % des nouveau-nés infectés sont symptomatiques à la naissance. La majorité d’entre eux présente une maladie des inclusions cytomégaliques généralisée, caractérisée par :

• Signes généraux :
  • Hépatosplénomégalie,
  • Ictère,
  • Pétéchies et purpura,
  • Retard de croissance intra-utérin,
  • Naissance prématurée.
• Signes neurologiques :
  • Microcéphalie,
  • Calcifications périventriculaires,
  • Dilatation ventriculaire,
  • Hypotonie.
• Signes oculaires :
  • Choriorétinite,
  • Atrophie optique.
• Autres signes rares :
  • Pneumopathie interstitielle,
  • Hernie inguinale chez les garçons.

Pronostic

La mortalité chez les enfants symptomatiques est élevée :

• 30 % des cas aboutissent à un décès en quelques jours ou semaines.
• Parmi les enfants survivants :
  • 10 % présentent un développement normal,
  • 90 % présentent des troubles du développement, tels que :
    • Retard mental,
    • Hypotonie,
    • Parésies,
    • Surdité progressive unilatérale ou bilatérale.

Cas des enfants asymptomatiques

La majorité des enfants infectés (environ 80 %) ne présente aucune symptomatologie à la naissance. Toutefois, entre 5 et 15 % d’entre eux peuvent développer :

• Une surdité neurosensorielle,
• Une choriorétinite,
• Un retard mental.

Ces séquelles apparaissent généralement plus tôt et sont plus graves en cas de primoinfection maternelle, comparativement à une réinfection ou réactivation.

Infection secondaire maternelle

Lors d’une réinfection ou réactivation maternelle, le risque de contamination fœtale est beaucoup plus faible, entre 0,15 et 3 %. Les atteintes fœtales sont généralement moins sévères et apparaissent plus tardivement.

• Manifestations cliniques :
  • Surdité unilatérale progressive (fréquente mais modérée),
  • Très rarement, des signes neurologiques (déficit neuromusculaire, retard mental, microcéphalie).

Selon l’étude de Fowler et Stagno, sur 197 enfants infectés pendant la grossesse :

• 18 % des enfants infectés lors d’une primoinfection étaient symptomatiques à la naissance.
• Après un suivi de 4,7 ans :
  • 25 % des enfants de la primoinfection avaient des séquelles,
  • Seulement 8 % des enfants infectés par une réinfection présentaient des séquelles.
• Surdité bilatérale et quotient intellectuel < 70 étaient uniquement retrouvés chez les enfants infectés suite à une primoinfection.

Diagnostic prénatal de l’infection à CMV

Le diagnostic repose principalement sur l’amniocentèse, permettant de prélever le liquide amniotique.

Méthodes diagnostiques

• Culture virale : méthode de référence permettant d’isoler le virus à partir des cellules du liquide amniotique. Le virus est détectable en 24 à 48 heures grâce à des anticorps monoclonaux.
• PCR : en cours d’évaluation, cette méthode n’offre pas encore de gain significatif en sensibilité.

Il est recommandé de vérifier l’absence de virémie maternelle avant d’effectuer un prélèvement fœtal, car celle-ci pourrait durer plus longtemps pendant la grossesse.

Autres examens complémentaires

Bien que le prélèvement de sang fœtal n’ait pas d’intérêt pour le diagnostic de l’infection, il peut être utile pour évaluer :

• Le caryotype fœtal en cas d’anomalies,
• L’équilibre acido-basique et le degré d’hypoxie chronique,
• Les signes non spécifiques d’infection virale :
  • Anémie,
  • Thrombopénie,
  • Augmentation des GGT et LDH.

Conduite à tenir pendant la grossesse

La prise en charge dépend du pronostic de l’infection fœtale :

• En cas de signes échographiques majeurs (hydrocéphalie, anasarque fœtal) :
  • Le pronostic est très sombre.
  • Une interruption médicale de grossesse peut être envisagée à la demande des parents, en accord avec la loi en vigueur.
  • Un examen fœtopathologique détaillé est indispensable pour évaluer l’étendue des atteintes.
• En l’absence de signes échographiques majeurs :
  • Une surveillance rigoureuse est mise en place pour évaluer :
    • La croissance fœtale,
    • L’apparition de signes échographiques, notamment cérébraux,
    • Les anomalies biologiques.
  • Une IRM fœtale est systématiquement réalisée au troisième trimestre pour analyser l’intégrité cérébrale.

Si ces paramètres restent normaux, il existe une forte probabilité que le nouveau-né soit asymptomatique à la naissance. Dans ce cas, une simple surveillance sera nécessaire pour dépister d’éventuelles séquelles tardives, notamment auditives.

En revanche, l’apparition d’anomalies échographiques ou d’une atteinte biologique sévère (calcifications intracrâniennes, hydrocéphalie) doit conduire à réévaluer la prise en charge, incluant une éventuelle interruption médicale de grossesse.

Prise en charge après la naissance

À la naissance, les nouveau-nés doivent être pris en charge par une équipe pédiatrique spécialisée, qui réalisera :

• Un contrôle sérologique,
• Des analyses sanguines (NFS, transaminases, interféron),
• Une recherche du virus par culture et PCR dans les urines, le sang et le LCR,
• Des examens complémentaires :
  • Fond d’œil,
  • Échographies transfontanellaires,
  • Potentiels évoqués auditifs.

Des mesures de précaution doivent être appliquées en maternité pour éviter la contamination des soignants, des autres mères ou des nouveau-nés.