DIAGNOSTIC PRENATAL DU PREMIER TRIMESTRE
Evaluation du risque de Trisomie 21

 

La plupart des nouveaux nés naissent en bonne santé, mais 1,6% d’entre eux environ naissent avec un handicap physique ou intellectuel important.
L’une des causes les plus fréquentes de handicap est la trisomie 21 (syndrome de Down).
Son risque augmente avec l’âge des mères mais n’est jamais nul, même chez les femmes jeunes.

DIAGNOSTIC DE TRISOMIE 21

Le seul moyen d’être certain que le fœtus est ou n’est pas porteur de trisomie 21 est d’étudier ses chromosomes.
Deux types de prélèvements permettent d’obtenir des cellules qui ont la même nature génétique que l’enfant : l’amniocentèse et la biopsie de trophoblaste (aussi appelée prélèvement de villosités choriales)
La biopsie de trophoblaste est réalisée entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée. Elle consiste à prélever une toute petite quantité de tissu placentaire. L’amniocentèse consiste à prélever du liquide amniotique dans lequel flotte le fœtus. Elle est le plus souvent réalisée à partir de 15 semaines d’aménorrhée (3 mois de grossesse)
Ces deux techniques invasives comportent un risque de fausse couche qui, bien que faible, n’est pas nul. Comme pour tous les gestes techniques, le risque dépend surtout de l’expérience de l’opérateur. Il se situe entre 0,2 et 1%.
C’est cet inconvénient qui a amené à développer une autre stratégie qui consiste à ne faire de geste invasif qu’après avoir évalué par des examens sans risque, la probabilité que le fœtus soit porteur d’une trisomie 21.
La stratégie la plus efficace à l’heure actuelle consiste à combiner les probabilités obtenues par :
- l’age maternel,
- l’épaisseur de la nuque fœtale mesurée lors d’une échographie réalisée entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée,
- les taux de certaines hormones de la grossesse lors d’une prise de sang maternel réalisée pendant la même période.
C’est la stratégie conseillée par la Haute Autorité de Santé (Evaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21. Recommandations en santé publique. Juin 2007. www.has-sante.fr).
La combinaison de ces trois paramètres permet d’obtenir une estimation du risque de trisomie 21. En fonction de cette estimation, et en fonction du choix des parents, une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales pourra alors être réalisé pour établir un diagnostic.
Le choix dépendra éventuellement aussi des modalités de prise en charge sociale des diverses analyses qui sont différentes selon les pays.
En France le remboursement est actuellement limité aux risques = à 1/250, ainsi qu’aux femmes de plus de 38 ans à la date du prélèvement en cas de particularité échographique (clarté nuchale ou autres) ou en cas d’antécédents. Dans d’autres pays, la détermination du caryotype est conseillée et prise en charge par les systèmes sociaux à partir de 35 ans.

L’ÉCHOGRAPHIE ENTRE 11 et 13+6 S

- Son principal intérêt est la mesure de la clarté nucale.
A ce terme tous les foetus ont une certaine épaisseur liquidienne au niveau de la nuque mais cette épaisseur tend à augmenter chez certains fœtus porteurs de trisomie 21.
- Elle a aussi d’autres intérêts importants :
o Vérifier l’age de la grossesse par la mesure de certains paramètres de la croissance fœtale,
o Reconnaître les grossesses multiples,
o Dépister un certain nombre de malformations des organes fœtaux qui sont déjà visibles à ce terme précoce,
o Analyser d’autres critères plus subtils pouvant éventuellement entrer dans l’évaluation du risque de trisomie 21.

LES MARQUEURS SÉRIQUES DU PREMIER TRIMESTRE

Une prise de sang maternelle permet de doser deux hormones :
- La fraction libre de la ß HCG
- La PAPP-A.
Des taux supérieurs à la moyenne de la Free ß HCG et inférieurs à la moyenne de la PAPP-A sont associés à une probabilité augmentée que le fœtus soit porteur de trisomie 21.

LE TEST COMBINÉ D’ÉVALUATION DU RISQUE AU PREMIER TRIMESTRE

S’il était réalisé un diagnostic chez toutes les femmes enceintes ayant un risque de trisomie 21 = à 1/250, les différentes stratégies présentées ci-dessous auraient une efficacité différente.
- L’age maternel seul (à partir de 38 ans) permet de reconnaître 40 % des fœtus porteurs de trisomie 21,
- La mesure de la nuque reconnaît 60 % des fœtus porteurs de trisomie 21 (dans des conditions très strictes d’expertise échographique)
- Les marqueurs sériques du premier trimestre (Free ß HCG + PAPP-A) repèrent 60% des fœtus porteurs de trisomie 21
- La combinaison des trois méthodes ci-dessus est la plus efficace, elle permet le dépistage d’environ 90% des foetus porteurs de trisomie 21.

Ce test combiné permet de vous donner une évaluation du risque que l’enfant que vous attendez soit porteur d’une trisomie 21.
Mais il ne vous dira pas s’il est ou non atteint de trisomie 21.

Mais il vous aidera à faire un choix éclairé et à décider de faire pratiquer ou non un prélèvement à visée diagnostique (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste).

Ce choix vous appartient totalement mais cela peut vous aider de savoir qu’une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste sont habituellement conseillées en France lorsque le risque est supérieur ou égal à 1/250.
Ceci signifie bien sûr que, même si le risque est supérieur à ce seuil, il y a toujours infiniment plus de chance que le fœtus ait des chromosomes normaux.

EN PRATIQUE


Le diagnostic du premier trimestre consiste à réaliser :
- Une échographie entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée,
- Une prise de sang maternelle pour évaluation des marqueurs sériques du premier trimestre entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée,
- Une consultation spécialisée permettra ensuite l’évaluation combiné du risque qui sera présentée, expliquée et commentée.
- Une biopsie de trophoblaste sera réalisée dans les cas (les plus rares) ou un prélèvement s’avèrera souhaitable.
- Un résultat normal, et donc rassurant, du caryotype fœtal peut habituellement être rendu en moins de 48 heures par analyse directe des cellules fœtales.
Mais le caryotype définitif (après culture) ne pourra dans tous les cas être rendu que 10 à 15 jours plus tard.
Dans certains cas particuliers une amniocentèse, réalisée un peu plus tard pourra être conseillée à la place de la biopsie de trophoblaste.

LES QUELQUES CONTRAINTES DU TEST COMBINÉ DU 1er TRIMESTRE

1) Les analyses sanguines maternelles et l’échographie du premier trimestre doivent être réalisées au cours d’une période précise de la grossesse (entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée). Cela nécessite auparavant de connaître assez précisément la date de début de celle-ci :
- par la date des dernières règles, si les cycles sont bien réguliers
- par une courbe de température,
- par une échographie antérieure,
- par la date de la fécondation lors d’une PMA.

2) Une échographie et des prélèvements réalisés en dehors de cette période nécessiterait de refaire tous les examens.
Un rendez-vous après 13+6 semaines d’aménorrhée ne permettrait plus l’étude du risque combiné.

3) La mesure de la nuque à l’échographie est le paramètre le plus sensible aux aléas techniques et à l’expérience de l’opérateur.
Elle doit être mesurée par un échographiste expérimenté selon les critères précisément définis par la FMF (Fetal Medicine Foundation ; adresse du site) ou le CFEF (Collège Français d’Echographie Fœtale ; www.cfef.org).
Dans l’idéal, il devra être accrédité par l’un des centres français ou étrangers ayant mis en place un programme de formation spécifique sur ce sujet.
Le Dr François Jacquemard est accrédité par la Fetal Medecine Foundation ( accreditation number :44355)
4) Les examens biologiques sont réalisés à l’Hôpital Américain de Paris. Ils ne sont pas encore à ce jour (sept 2007) remboursés par les systèmes sociaux.
Mais les analyses biologiques et les échographies peuvent également être réalisés par d’autres laboratoires et d’autres échographistes s’ils ont une bonne expérience dans ce domaine.
Le calcul de risque combiné, le conseil prénatal et la biopsie de trophoblaste seront fait sur place.

Il ne sera pas effectué de calcul de risque combiné de trisomie 21 en cas d’échographie techniquement insuffisante.


L’ÉCHOGRAPHIE DU 2ème TRIMESTRE

Réalisée entre 17 et 24 semaines d’aménorrhée c’est celle qui a le plus de chance de dépister d’éventuelles malformations anatomiques du fœtus.
Elle est recommandée même si la mesure de la nuque fœtale a été normale entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée.
Si la mesure de la clarté nuchale entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée montrait une épaisseur supérieure à la moyenne, nous recommandons, même si le caryotype s’est révélé normal, de compléter l’étude fœtale par une vérification attentive de l’anatomie, en particulier du cœur et du squelette du fœtus ainsi que de sa croissance tout au long de la grossesse.

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14, rue Chomel - 75007 Paris - tél : 01 45 48 07 60 - Fax : 01 42 84 00 79
Dr François JACQUEMARD et Dr Philippe BOUHANNA