Infection à CMV en cours de grossesse

Dr F. Jacquemard, Dr F. Daffos

 

Le risque de transmission au foetus dépend essentiellement du statut maternel vis à vis du CMV : Lors d’une primoinfection maternelle , le risque de contamination foetale est d’environ 30 à 50% . L’age gestationnel au moment de la virémie foetale ne semble pas infuencer le taux de transmission . Cependant , il semble corrélé à la sévérité de l’infection , les atteintes de la première moitié de la grossesse ayant le plus mauvais pronostic.
Environ 20% des nouveau-nés infectés sont symptomatiques à la naissance [1] , et la majorité présente une maladie des inclusions cytomégaliques généralisée caractérisée par :
une hépatosplénomégalie , un ictère, des pétéchies ,un purpura
un retard de croissance intra-utérin , une naissance prématurée
des signes neurologiques : une microcéphalie , des calcifications péri-ventriculaires , dilatation ventriculaire , hypotonie
des signes oculaires : choriorétinite , atrophie optique
une pneumopathie interstitelle , une hernie inguinale chez les garçons sont plus rares .
Sur le plan biologique , il existe généralement un syndrome de cytolyse hépatique avec cholestase ,une trombopénie , une hyperprotéinorachie et augmentation du taux des IgM .
On peut également observer des anomalies immunologiques , des complexes immuns circulants ou déposés dans la membrane basale du glomérule , des lésions osseuses .
La mortalité est élevée :
30 % en quelques jours ou semaines .
10 % des enfants survivants peuvent espérer un développement normal
et les 90 % des enfants restant présentent des troubles du développement à type de
• retard mental ,
• hypotonie ,
• parésies ,
• surdité progressive uni ou bilatérale .
La majorité des enfants infectés ( 80 % ) ne présente aucune symptomatologie à la naissance .
Chez 5 % à 15 % d’entre eux,
une surdité neurosensorielle ,
une choriorétinite ,
un retard mental se manifestent tardivement .
Ces séquelles sont plus fréquentes , et plus graves , et d’apparition plus précoce que chez les enfants infectés à l’occasion d’une infection secondaire maternelle .
Les 2/3 des nouveau-nés non viruriques et ayant échappé à l’infection in utéro après une primo infection maternelle présentent une virurie vers l’age de 4 mois , cette infection étant probablement post-natale ,acquise lors de l’accouchement , de l’allaitement , ou de contacts intimes avec la mère .
lors d’une infection maternelle secondaire ( réinfection ou réactivation) , le risque de contamination foetale est de 0,15 % à 3% . Quand des lésions apparaissent après infection foetale consécutive à une réactivation , elles semblent d’apparition plus tardive et de gravité moindre que lorsqu’elles sont consécutives à une primoinfection . 5 à 15 % des enfants infectés in utéro à l’occasion d’une réinfection maternelle peuvent présenter des manifestations cliniques vont apparaître dans les deux premières années de vie : le plus souvent une surdité unilatérale d’agravation progressive même au dela de la deuxième année, mais restant le plus souvent modérée . L’apparition de signes neurologiques ( déficit neuro-musculaire , retard mental , voire microcéphalie ) est rare mais peut être observée .
Fowler et Stagno [2] , dans une étude à propos de 197 enfants infectés par le CMV durant la grossesse lors d’une primo-infection maternelle ( groupe 1 ) , ou d’une réinfestation maternelle ( groupe 2 ) , ont mis en évidence l’absence d’infections symptomatique à la naissance chez les enfants infectés à la suite d’une infection récurrente .
18 % des enfants du groupe 1 étaient symptomatiques . Après un suivi moyen de 4,7 ans , la présence d’au moins une séquelle était retrouvée chez 25 % des enfants du groupe 1, contre 8 % chez les enfants du groupe 2 .
13% des enfants du groupe 1 présentaient un quotient intellectuel inférieur ou égal à 70 , contre 0% dans le groupe 2 . Une surdité de perception était retrouvée chez 15 % des enfants du groupe 1 contre 5% des enfants du groupe 2 , chez qui il n’était pas observé de surdités bilatérales .

 

Moyens du diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal repose sur la réalisation d’une amniocentèse, pour prélèvement de liquide amniotique qui suffit à lui seul à poser le diagnostic :
l’isolement du virus à partir des cellules du liquide amniotique, par cultures virales et isolement rapide à l’aide d’un anticorps monoclonal sur cultures cellulaires constitue en effet la méthode diagnostique de référence .
La PCR, en cours d’évaluation, ne parait pas apporter une sensibilité supplémentaire.
Le Cytomégalovirus est décelé dès le premier cycle de réplication virale, en 24 à 48 heures, alors que l’effet cytopathogène caractéristique ne peut être mis en évidence qu’en 7 à 21 jours.
Il parait prudent de s’assurer de l’absence de virémie maternelle ( dont la durée est probablement augmentée pendant la grossesse ) avant la réalisation d’un prélèvement foetal.
La réalisation d’un prélèvement de sang foetal n’a pas d’intérêt pour le diagnostic d’infection foetale à CMV. Elle est par contre utile,
soit dans un contexte d’anomalies de grossesse où il faut également pratiquer une détermination du caryotype foetal , évaluation de l’équilibre acido-basique foetal et du degré d’hypoxie chronique,
soit pour tenter d’évaluer au mieux le pronostic foetal en recherchant des signes non spécifiques d’infection virale ( augmentation de l’interféron sérique , des IgM totales non spécifiques ), et d’atteinte foetale poly-viscérale dont le pronostic est sombre ( anémie , thrombopénie , augmentation des GGT, des LDH ).

 

Conduite à tenir pendant la grossesse devant une infection foetale à CMV

La conduite à tenir devant l’existence d’une infection congénitale à CMV dépend du pronostic de l’infection foetale :
en cas de signes échographiques majeurs ( hydrocéphalie, anasarque foetal), le pronostic est très sombre et une interruption médicale de la grossesse peut être décidée à la demande des parents dument informés, en accord avec avec la loi en vigueur .
Dans ce cas, un examen foetopathologique détaillé est indispensable pour évaluer le retentissement polyviscéral de l’infection .
en l’absence de signe échographique majeur, le terme de l’infection foetal n’est pas en soi un facteur pronostique permettant de prendre une décision .
Ces cas se rencontrent surtout lorsque le diagnostic a été porté à la suite d’une infection maternelle soit diagnostiquée fortuitement en raison de signes cliniques évocateurs, soit de manière systématique ( études pilotes de screening systématique).
La conduite à tenir est alors de surveiller attentivement la croissance foetale, l’absence d’apparition de signes échographiques, notamment cérébraux, qui seraient alors évocateurs d’une atteinte disséminée, et la normalité de la biologie foetale ( prélevée par ponction échoguidée du cordon).
La réalisation d’une résonance magnétique nucléaire in utéro ( IRM )permettant d’analyser avec plus de précision le cerveau foetal (notamment sur le plan de l’intégrité des structures anatomiques , du développement de la gyration ) est également systématique pendant le troisième trimestre de la grossesse .
Si tous ces paramètres restent normaux, il existe une très grande probabilité que le nouveau-né soit asymptomatique à la naissance, et nécessite une simple surveillance du fait du risque de séquelles tardives ( en particulier auditives). L’apparition d’anomalies échographiques ou à l’IRM (infléchissement de la croissance foetale, apparition de calcifications intracraniennes, d’une hydrocéphalie), dans un tableau biologique foetal d’infection généralisée, orientera vers une atteinte foetale sévère, pour laquelle la conduite à tenir pourra être reconsidérée avec possibilité d’interruption médicale de grossesse . Les cas de discordance, ou d’incertitude, ne sont cependant pas rares .
La difficulté d’évaluation des facteurs pronostiques d’infection foetale est responsable en grande partie des réticences au diagnostic sérologique d’infection maternelle au même titre que le dépistage de séroconversion toxoplasmique.
Dans tous les cas aboutissant à la naissance d’un enfant vivant, celui-ci doit impérativement être confié à une équipe pédiatrique habituée à prendre en charge ce type d’infection, qui pratiquera un certain nombre d’examens paracliniques (controle sérologique, NFS, dosage d’interferon, des transaminases, profil protéique de sang et de LCR, recherche de virus par culture et PCR dans les urines, le sang, le LCR, fond d’oeil, échographies trans-fontanellaires répétées, potentiels évoqués auditifs) .
De plus , des mesures accrues de prudence doivent être prises à l’intérieur des maternités et des services de pédiatrie pour éviter la contamination du personnel soignant ainsi que celle de mères ou de nouveaux nés.

 

[1] Gaudy,V., Lamy M , Mulongo K., Van Lierde M. Cytomégalovirus et grossesse. J.Gynécol.Obstet.Biol.Reprod., 1992, 21, 779-790
[2] Fowler K.B. , Stagno S. , Pass R.F. , Britt W.J. , Boll T.J, Alford C.A. The outcome of congenital cytomégalovirus infections in relation to maternal antibody status N. Engl. J. Med. 326 : 663-7 , 1992

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Dr François JACQUEMARD et Dr Philippe BOUHANNA